Καρκίνος Μαστού

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί στον Δυτικό κόσμο τον 1ο σε συχνότητα καρκίνο στις γυναίκες και τη 2η κατά σειρά αιτία θανάτου από καρκίνο. Έχει υπολογισθεί ότι 1 στις 8 γυναίκες θα εμφανίσει καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της. Ενδεικτικά, στην Ελλάδα αναφέρονται 4.500 περίπου νέες περιπτώσεις τον χρόνο.

Το σημαντικότερο όμως στοιχείο είναι ότι οι θάνατοι από καρκίνο του μαστού σταδιακά μειώνονται. Αυτό συμβαίνει κυρίως λόγω της καθιέρωσης του προσυμπτωματικού ελέγχου και της βελτίωσης των διαγνωστικών μεθόδων, με αποτέλεσμα τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε πρώιμα στάδια. Παράλληλα, η χρήση των σύγχρονων θεραπευτικών μέσων, παίζει και αυτή τον ρόλο της στην αύξηση της επιβίωσης των ασθενών που πάσχουν από καρκίνο του μαστού.

Για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού έχουν ενοχοποιηθεί πολλοί παράγοντες. Η καταγραφή των παραγόντων κινδύνου είναι σημαντική τόσο για τον γιατρό, όσο και για την ασθενή αφού καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη συχνότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου αλλά και το είδος των διαγνωστικών εξετάσεων που επιλέγονται.

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου που έχουν αναγνωρισθεί μέχρι σήμερα είναι οι εξής:
Φύλο και ηλικία: Ο καρκίνος του μαστού είναι μια νόσος που κατ’ εξοχήν προσβάλλει το γυναικείο φύλο. Για κάθε 100 γυναίκες που εμφανίζουν τη νόσο, διαγιγνώσκεται μια περίπτωση καρκίνου του μαστού σε άνδρα. Ο κίνδυνος εμφάνισης αυξάνεται προοδευτικά με την ηλικία, με 8 στις 10 περίπου περιπτώσεις να εμφανίζονται μετά τα 50 έτη.

Ατομικό ιστορικό παθήσεων του μαστού: Μια γυναίκα που έχει νοσήσει με καρκίνο του μαστού έχει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου στον άλλο μαστό σε ποσοστό 5-10% στα 10 χρόνια. Επίσης, η ύπαρξη ιστορικού κάποιας προκαρκινικής αλλοίωσης (π.χ. λοβιακό καρκίνωμα in situ, άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία) ή κάποιας υπερπλαστικής βλάβης του μαστού (π.χ. ενδοπορικό θήλωμα, σύνθετο ινοαδένωμα, σύνθετη σκληρυντική αλλοίωση) μπορεί να σχετίζεται με χαμηλό, μέτριο ή αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού.

Οικογενειακό ιστορικό: Το θετικό οικογενειακό ιστορικό αποτελεί έναν από τους κυριότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού. Θετικό ιστορικό εντοπίζεται σε ποσοστό 15-20% των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν οι γυναίκες που έχουν στην οικογένειά τους περιπτώσεις:

– καρκίνου μαστού σε πρώτου βαθμού συγγενείς
– καρκίνου μαστού σε άτομα ηλικίας <40 ετών
– καρκίνου και στους δύο μαστούς στο ίδιο άτομο
– καρκίνου μαστού και ωοθηκών
– καρκίνου μαστού σε άνδρα

Ειδικά στην περίπτωση που στην οικογένεια εντοπίζονται μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια που σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού (π.χ. BRCA1, BRCA2), τεκμηριώνεται η ύπαρξη κληρονομικού καρκίνου και ο κίνδυνος ανάπτυξης της νόσου είναι ιδιαίτερα αυξημένος.

Πυκνότητα των μαστών: Οι πυκνοί μαστοί έχουν περισσότερο αδενικό και συνδετικό ιστό σε σχέση με τους πιο λιπώδεις μαστούς και εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας. Πρέπει να σημειωθεί ότι και ο απεικονιστικός έλεγχος των πυκνών μαστών είναι δυσχερέστερος. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνεται ψηφιακή μαστογραφία η οποία υπερτερεί σαφώς της κλασσικής μαστογραφίας, αλλά και επιπλέον απεικονιστικές εξετάσεις όπως το υπερηχογράφημα και η μαγνητική μαστογραφία.

Ηλικία εμμηναρχής και εμμηνόπαυσης: Οι γυναικείες ορμόνες, οιστρογόνα και προγεστερόνη, συνδέονται με την ανάπτυξη των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου (όπως η ανάπτυξη του μαστού) και την εγκυμοσύνη, ενώ η «παραγωγή» τους στο γυναικείο σώμα μειώνεται στην εμμηνόπαυση. Η παρατεταμένη έκθεση του μαστού στη δράση των ορμονών αυτών επηρεάζει την εμφάνιση καρκίνου του μαστού, και έτσι οι γυναίκες με πρώιμη εμμηναρχή (κάτω των 12 ετών) ή καθυστερημένη εμμηνόπαυση (άνω των 55 ετών) έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού.

Τεκνοποίηση–ηλικία κατά την πρώτη εγκυμοσύνη–θηλασμός: Η εγκυμοσύνη έχει προστατευτική επίδραση στην εμφάνιση καρκίνου του μαστού. Έτσι, οι άτεκνες γυναίκες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο συγκριτικά με γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει. Η προστατευτική επίδραση της εγκυμοσύνης δεν καταγράφεται άμεσα, αλλά 10 χρόνια μετά τον πρώτο τοκετό. Σημαντική παράμετρος είναι και η ηλικία της πρώτης κύησης, καθώς όταν αυτή ολοκληρώνεται κάτω από τα 30 έτη, δρα προστατευτικά για την εμφάνιση της νόσου. Ακόμη, φαίνεται πως και ο θηλασμός δρα προστατευτικά ενάντια στην ανάπτυξη της νόσου.

Θεραπεία Ορμονικής Υποκατάστασης–Αντισυλληπτικά–Εξωσωματική Γονιμοποίηση: Η λήψη ορμονών μετά την εμμηνόπαυση έχει φανεί ότι σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Η αύξηση του σχετικού κινδύνου φαίνεται να είναι ανάλογη με τη διάρκεια λήψης και τον τύπο των ορμονών υποκατάστασης.

Η χρήση αντισυλληπτικών έχει επίσης συσχετιστεί με μια μικρή αύξηση του σχετικού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Ο κίνδυνος αυτός φαίνεται να εκμηδενίζεται μετά τα 10 έτη διακοπής λήψης των αντισυλληπτικών.

Όσον αφορά την εξωσωματική γονιμοποίηση, αν και δεν έχει διευκρινισθεί με ακρίβεια η επίδρασή της στην εμφάνιση καρκίνου μαστού, είναι σαφές ότι η επαναλαμβανόμενη χρήση ορμονών σε μεγάλες δόσεις θα πρέπει να αποφεύγεται.

Τρόπος Ζωής: Η έλλειψη σωματικής άσκησης, η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, η κατανάλωση τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά και η παχυσαρκία, σχετίζονται με αύξηση του σχετικού κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού.

Κάπνισμα: Η σχέση μεταξύ καπνίσματος και καρκίνου του μαστού είναι υπό αμφισβήτηση. Πάντως, στις περισσότερες μελέτες αναδεικνύεται μια ελαφρά αύξηση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, ιδιαίτερα σε χρόνιους και βαρείς καπνιστές και όταν το κάπνισμα ξεκινά σε μικρή ηλικία.

Ακτινοβολία: Οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία στον θώρακα σε νεαρή ηλικία (π.χ. για λέμφωμα Hodgkin) έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι δόσεις ακτινοβολίας που λαμβάνει μια γυναίκα κατά τη διάρκεια της ετήσιας μαστογραφίας είναι ιδιαίτερα χαμηλές και δεν συνδέονται με κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου.

Συμπτώματα του Καρκίνου του Μαστού

Κάθε γυναίκα θα πρέπει να είναι ενήμερη για τα συμπτώματα του καρκίνου του μαστού  και να αναζητά τη βοήθεια ειδικού, σε περίπτωση που παρατηρήσει κάποιο από αυτά. Σημαντικό ρόλο στην αναγνώριση των συμπτωμάτων παίζει η αυτοεξέταση του μαστού, καθώς με αυτή, η γυναίκα θα είναι σε θέση να αναγνωρίσει κάποια ύποπτη αλλαγή στο στήθος της. Βέβαια, οι περισσότερες γυναίκες μπορεί στη διάρκεια της ζωής τους να παρατηρήσουν κάποιο ή κάποια από τα συμπτώματα που αναφέρονται παρακάτω, όμως αυτό δε σημαίνει αυτομάτως ότι πάσχουν και από τη νόσο. Η επαγρύπνηση θα πρέπει να υπάρχει έτσι ώστε να τις οδηγεί στον γιατρό και τελικά σε ασφαλή διάγνωση, όσο το δυνατόν πιο γρήγορα.

Αλλαγή στην υφή του μαστού ή της θηλής

Ευαισθησία στη θηλή ή παρουσία ογκιδίου ή πάχυνση του δέρματος στην περιοχή του μαστού ή της μασχάλης.

Αλλαγή στην υφή του δέρματος ή μεγέθυνση των πόρων του δέρματος του μαστού (όψη φλοιού πορτοκαλιού).

Παρουσία ογκιδίου στον μαστό. Προσοχή, κάθε ογκίδιο θα πρέπει να αξιολογείται από ειδικό ιατρό (προφανώς δεν αντιστοιχούν όλα τα ογκίδια σε κακοήθεια).

Αλλαγή στην εμφάνιση του μαστού ή της θηλής

Κάθε απρόβλεπτη αλλαγή στο σχήμα ή το μέγεθος του μαστού.

Αναδίπλωση του δέρματος (ζάρωμα) του μαστού οπουδήποτε στην επιφάνειά του.

Μη αναμενόμενο οίδημα του μαστού (ιδιαίτερα από τη μια πλευρά μόνο).

Πρόσφατη ασυμμετρία του μεγέθους των μαστών.

Εισολκή θηλής.

Ερυθρότητα, οίδημα ή σκληρότητα του δέρματος του μαστού, της θηλής ή της θηλαίας άλω.

Παρουσία εκκρίματος από τη θηλή, ιδιαίτερα αν αυτό είναι διαυγές ή αιματηρό.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι το έκκριμα με χροιά γάλακτος σε γυναίκα που δεν θηλάζει θα πρέπει να ελεγχθεί από τον γιατρό της αν και τυπικά δεν σχετίζεται με τον καρκίνο του μαστού.

Αν έχω συμπτώματα, έχω καρκίνο του μαστού;

Συνήθως, τα συμπτώματα που προαναφέρονται δεν οφείλονται σε κακοήθεια στον μαστό, αλλά κάθε νέο εύρημα στον μαστό θα πρέπει να διερευνάται.

Αν δεν έχω κανένα σύμπτωμα, θα πρέπει να υποθέσω ότι δεν έχω καρκίνο του μαστού;

Αν και δεν υπάρχει λόγος να ανησυχείτε, οι τακτικοί έλεγχοι είναι πάντα σημαντικοί. Ο γιατρός σας πρέπει να ελέγχει τους μαστούς σας, καθώς μπορεί να διαγνώσει κάποια παθολογία πριν ακόμα αυτή γίνει αντιληπτή με κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα. Επίσης, ο γιατρός σας θα αξιολογήσει και τις απεικονιστικές σας εξετάσεις, όπως π.χ. τις μαστογραφίες σας.

Κάθε ιστολογικός τύπος κακοήθειας του μαστού έχει συγκεκριμένες βιολογικές ιδιότητες. Η κατάταξη του καρκίνου με βάση την ιστολογική του εικόνα, θα μας δώσει επιπλέον στοιχεία όσον αφορά την πρόγνωση αλλά και τη θεραπευτική του αντιμετώπιση.

Πορογενές in situ καρκίνωμα του μαστού (DCIS)

Tο DCIS είναι μια πρώιμη μορφή καρκίνου, όπου τα καρκινικά κύτταρα έχουν αναπτυχθεί αποκλειστικά εντός των πόρων. Δεν έχουν ακόμα επεκταθεί έξω από τους πόρους στον παρακείμενο μαζικό αδένα ή σε άλλα σημεία του σώματος. Λόγω του περιορισμού των καρκινικών κυττάρων εντός των πόρων, το DCIS έχει ιδιαίτερα καλή πρόγνωση. Μπορεί επίσης να περιγράφεται ως προ-διηθητικό καρκίνωμα των πόρων, ενδοπορικός καρκίνος ή μη διηθητικός καρκίνος.

Συνήθως το DCIS διαγιγνώσκεται ως μια μη ψηλαφητή μαστογραφική αλλοίωση και δεν προκαλεί συμπτώματα. Σπανιότερα, μπορεί να διαγνωσθεί κατά τη διερεύνηση ψηλαφητής μάζας ή εκκρίματος από τη θηλή. Ακόμη πιο σπάνια, γυναίκες που διαγιγνώσκονται με DCIS εμφανίζουν και ένα είδος εξανθήματος γύρω από τη θηλή, το οποίο ονομάζεται νόσος Paget της θηλής και αποτελεί μια πιο ιδιαίτερη νόσο. Σε περίπτωση που διαγνωσθεί DCIS σε βιοψία ψηλαφητής μάζας, είναι πολύ πιθανό να συνυπάρχει και διηθητικός καρκίνος.

Εάν δεν αντιμετωπισθεί, το DCIS μπορεί να εξελιχθεί σε ποσοστό 40-60% σε διηθητικό καρκίνο του μαστού. Ανάλογα με τον ιστολογικό βαθμό κακοήθειας (grade), η πιθανότητα συνύπαρξης διηθητικού καρκίνου αυξάνει.

Όλα τα DCIS αντιμετωπίζονται ως εν δυνάμει διηθητικά, συνεπώς η αντιμετώπισή τους περιλαμβάνει επέμβαση στον μαστό (ογκεκτομή ή μαστεκτομή), ενώ σε επιλεγμένες περιπτώσεις που η πιθανότητα συνύπαρξης διηθητικού καρκίνου είναι αυξημένη, θα πραγματοποιηθεί και επέμβαση σταδιοποίησης της μασχάλης (βιοψία λεμφαδένα φρουρού). Μετά την επέμβαση και αν ο όγκος εμφανίζει χαρακτηριστικά που συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά υποτροπής μπορεί να χορηγηθεί ακτινοθεραπεία ή και ορμονοθεραπεία.

Διηθητικό πορογενές καρκίνωμα του μαστού

Το διηθητικό πορογενές καρκίνωμα είναι ο πιο συνήθης τύπος καρκίνου του μαστού, καθώς περίπου 75% των περιπτώσεων ανήκουν στην κατηγορία αυτή. Ονομάζεται «διηθητικό» διότι τα καρκινικά κύτταρα έχουν διασπάσει τη βασική μεμβράνη στην τελική πορολοβιακή μονάδα. Στο διηθητικό καρκίνωμα του μαστού, μεγαλύτερη προγνωστική αξία έχει ο βαθμός ιστολογικής διαφοροποίησης (grade), ενώ οι επιμέρους ιστολογικοί τύποι του καρκίνου του μαστού εμφανίζουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και διαφορετική πρόγνωση.

Διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα του μαστού

Στο διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα τα καρκινικά κύτταρα που προέρχονται από τα λοβία του μαστού εξαπλώνονται στον μαζικό αδένα και τον διηθούν. Ο τύπος αυτός διηθητικού καρκίνου απαντάται σε περίπου 10-15% των περιπτώσεων, και δεν θα πρέπει να συγχέεται με το in situ λοβιακό καρκίνωμα του μαστού (LCIS), το οποίο πλέον κατατάσσεται στούς παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου μαστού.

Το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα είναι πιο συχνό σε γυναίκες μέσης ηλικίας και μπορεί να συνδέεται με πολυεστιακότητα (όταν υπάρχουν 2 ή περισσότερες εστίες στο ίδιο τεταρτημόριο του μαστού) ή πολυκεντρικότητα (όταν οι επιπλέον εστίες εντοπίζονται σε διαφορετικό τεταρτημόριο) που πρέπει να συνυπολογιστούν στην απόφαση για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί και τους δυο μαστούς.

Η ύπαρξη του διηθητικού λοβιακού καρκινώματος δεν συνδέεται με συγκεκριμένη συμπτωματολογία από τον μαστό και αυτό δυσκολεύει τη διάγνωσή του. Συνήθως, η διάγνωση προκύπτει μετά από διερεύνηση μαστογραφικής ή υπερηχογραφικής αλλοίωσης, αλλά πολλές φορές θα απαιτηθεί να γίνει απεικόνιση των μαστών και με μαγνητική μαστογραφία.

Ειδικοί τύπου διηθητικών καρκινωμάτων του μαστού

Σωληνώδες Καρκίνωμα

Τα σωληνώδη καρκινώματα ήταν σχετικά πιο σπάνια στην προ-μαστογραφίας εποχή, και υπολογίζονταν σε 2% ή και λιγότερο των διηθητικών καρκίνων του μαστού. Εντούτοις σήμερα, σε πληθυσμούς που ελέγχονται με μαστογραφία, η επίπτωση φαίνεται να είναι υψηλότερη, καλύπτοντας έως και 10% των διηθητικών καρκίνων.

Το σωληνώδες καρκίνωμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία καρκινικών κυττάρων που σχηματίζουν σωληνώδεις ή αδενικές δομές. Οι βλάβες αυτές έχουν άριστη πρόγνωση σε σύγκριση με τα διηθητικά καρκινώματα των πόρων. Η φυσική πορεία του όγκου είναι καλή και οι μεταστάσεις σπάνιες.

Βλεννώδες Καρκίνωμα

Τα βλεννώδη καρκινώματα είναι υπεύθυνα για το 1-2% των διηθητικών καρκίνων του μαστού και φαίνεται να είναι πιο συχνά στις ηλικιωμένες ασθενείς. Παρόμοια με τα σωληνώδη καρκινώματα, οι βλάβες αυτές επίσης αποτελούν ένα είδος διηθητικού καρκίνου του μαστού με καλή πρόγνωση.

Μυελοειδές Καρκίνωμα

Τα μυελοειδή καρκινώματα είναι υπεύθυνα για το 1-10% των διηθητικών καρκίνων του μαστού και είναι πιο συχνά σε νέους ασθενείς σε σχέση με άλλους τύπους καρκίνου του μαστού. Είναι επίσης πιο συχνά σε νέες γυναίκες που κληρονομούν μεταλλάξεις του BRCA 1 γονιδίου και σε γενικές γραμμές έχουν καλή πρόγνωση.

Στάδια του Καρκίνου του Μαστού

Η σταδιοποίηση μιας ασθενούς με καρκίνο του μαστού είναι η ταξινόμηση της νόσου ανάλογα με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου (Τ), την προσβολή των σύστοιχων μασχαλιαίων λεμφαδένων (Ν) και την παρουσία ή όχι μεταστάσεων (Μ).

Αυτό το σύστημα σταδιοποίησης (ΤΝΜ της American Joint Committee on Cancer, AJCC) μας επιτρέπει να κάνουμε μια στατιστική πρόγνωση της πορείας της ασθενούς, αλλά και μας βοηθά σε συνδυασμό με άλλους προγνωστικούς και προβλεπτικούς βιολογικούς παράγοντες στην επιλογή της πλέον κατάλληλης θεραπείας για τη συγκεκριμένη ασθενή.

Αναλυτικά τα στάδια του Καρκίνου του Μαστού:

Σταδιοποίηση όγκου-Tumor (T)

Σταδιοποίηση επιχώριων λεμφαδένων-Nodes (N) (Παθολογοανατομική ταξινόμηση)

Απαιτεί την εξαίρεση των λεμφαδένων τουλάχιστον του επιπέδου Ι.

Διαμορφώνεται ως εξής:

Σταδιοποίηση απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ)

Ανάλογα με την ανάδειξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων το σύστημα ΤΝΜ περιέχει τρείς υποκατηγορίες:

Με βάση τις παραπάνω επιμέρους παραμέτρους η τελική σταδιοποίηση περιλαμβάνει τα παρακάτω στάδια:

Οποιαδήποτε αλλοίωση του μαστού κρίνεται κλινικά ή ακτινολογικά ύποπτη πρέπει να ταυτοποιείται ιστολογικά. Σήμερα, για τη διερεύνηση των ύποπτων ευρημάτων χρησιμοποιούνται τεχνικές διαδερμικής βιοψίας, οι οποίες εκτελούνται συνήθως υπό υπερηχογραφική ή μαστογραφική καθοδήγηση.

Η προεγχειρητική διάγνωση των αλλοιώσεων του μαστού είναι υψίστης σημασίας, καθώς από τη μια μεριά αποφεύγεται η άσκοπη χειρουργική επέμβαση στις περιπτώσεις που η βιοψία αποδεικνύει μία καλοήθη αλλοίωση, και από την άλλη, σε περίπτωση κακοήθειας, μπορεί να γίνει σωστός σχεδιασμός της χειρουργικής παρέμβασης.

Αυτό συνεπάγεται τη σωστή ενημέρωση της ασθενούς για την έκταση της επέμβασης, την αναγκαιότητα αφαίρεσης μασχαλιαίων λεμφαδένων, την επίπτωση του χειρουργείου στην εμφάνιση του μαστού και τη δυνατότητα ογκοπλαστικής επέμβασης ή αποκατάστασης του μαστού σε περίπτωση μαστεκτομής.

Χημειοθεραπεία

Η χημειοθεραπεία, η χορήγηση δηλαδή αντικαρκινικών (κυτταροτοξικών) φαρμάκων για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, έχει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, καθώς αυξάνει τόσο την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού, αλλά και το διάστημα το οποίο οι ασθενείς ζουν χωρίς νόσο. Εντούτοις, δεν έχουν όλοι οι ασθενείς ανάγκη για χημειοθεραπεία. Έτσι, με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, χημειοθεραπεία χορηγείται σε ασθενείς που ήδη έχουν εμφανίσει απομακρυσμένες εντοπίσεις του καρκίνου του μαστού (μεταστάσεις) και σε ασθενείς που έχουν σχετικά αυξημένη πιθανότητα είτε να αναπτύξουν μεταστάσεις είτε να έχουν τοπική υποτροπή στο μέλλον. Επίσης, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί να χορηγηθεί πριν το χειρουργείο, ώστε να μειωθεί το τοπικό φορτίο της νόσου και να αυξήσει τις επιλογές μας για θεραπευτική αντιμετώπιση (δυνατότητα διενέργειας επέμβασης διατήρησης του μαστού).

Τα χημειοθεραπευτικά σχήματα, δηλαδή ο συνδυασμός των φαρμάκων που θα λάβει κάθε ασθενής είναι πολλά και η επιλογή του κατάλληλου σχήματος για την κάθε γυναίκα εξαρτάται τόσο από παράγοντες που σχετίζονται με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του όγκου (όπως η «επιθετικότητα» του όγκου, το στάδιο της νόσου, κλπ), όσο και με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ασθενούς, όπως οι συνυπάρχουσες παθήσεις και η ηλικία της.

Τα περισσότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα χορηγούνται ενδοφλεβίως σε περιβάλλον ημερήσιας νοσηλείας στο νοσοκομείο. Υπάρχουν βέβαια και σκευάσματα που μπορούν να χορηγηθούν με ενδομυϊκές ενέσεις ή από το στόμα. Συνήθως, η χημειοθεραπεία ξεκινά 30– 60 ημέρες μετά το χειρουργείο και χορηγείται σε κύκλους των 15 ή 21 ημερών. Η περίοδος θεραπείας ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο του φαρμάκου που έχει επιλεγεί και συνήθως διαρκεί 3-6 μήνες.

Η χημειοθεραπεία έχει τοξική δράση στα κύτταρα που αναπαράγονται με μεγάλη ταχύτητα, όπως τα καρκινικά κύτταρα. Η κυτταροτοξική δράση όμως επηρεάζει και τα φυσιολογικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση παρενεργειών. Οι συχνότερες παρενέργειες της χημειοθεραπείας είναι:

• Ναυτία και τάση για έμετο
• Αλωπεκία (τριχόπτωση)
• Πρώιμη εμμηνόπαυση
• Αίσθημα κόπωσης
• Ανοσοκαταστολή – Ευαισθησία σε λοιμώξεις
• Ξηροστομία, πονόλαιμος
• Πρόσληψη βάρους
• Διαταραχές μνήμης

Οι παρενέργειες της χημειοθεραπείας είναι σχετικά προσωρινές, δηλαδή υφίονται με τη διακοπή της. Πλέον υπάρχουν τρόποι να ελεγχθούν οι περισσότερες παρενέργειες με τη χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων.

Ακτινοθεραπεία

Η Ακτινοθεραπεία είναι ένας τύπος θεραπείας που χρησιμοποιεί ακτίνες Χ υψηλής ενέργειας με στόχο την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων που μπορεί να έχουν απομείνει στην περιοχή του μαστού όπου διενεργήθηκε η χειρουργική επέμβαση. Αποτελεί κομμάτι της περιοχικής θεραπείας του καρκίνου του μαστού, δηλαδή στόχος της είναι ο τοπικός έλεγχος της νόσου. Οι ακτίνες Χ προέρχονται από γραμμικό επιταχυντή και στοχεύουν συγκεκριμένα στην περιοχή που θα εφαρμοστεί η ακτινοθεραπεία.

Η ακτινοθεραπεία εκτελείται για να μειώσει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής του καρκίνου του μαστού. Αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι όλων των επεμβάσεων διατήρησης του μαστού, καθώς με την προσθήκη της μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής και γίνεται συγκρίσιμος με αυτόν της μαστεκτομής. Επίσης, μετά από μαστεκτομή, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί συμπληρωματική ακτινοθεραπεία σε περίπτωση που ο όγκος που αφαιρέθηκε είναι μεγάλος ή είναι πολύ κοντά στο θωρακικό τοίχωμα, σε περίπτωση που υπάρχει υποψία υπολειπόμενου όγκου και όταν οι λεμφαδένες της μασχάλης είναι διηθημένοι. Κάποιες φορές, στο πεδίο της ακτινοθεραπείας μπορεί να προστεθεί η μασχαλιαία κοιλότητα ή οι υπερκλείδιοι λεμφαδένες.

Κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας, οι ασθενείς μπορούν να εργαστούν κανονικά και μάλιστα να οδηγήσουν φεύγοντας από το νοσοκομείο. Συνήθως γίνεται 5 ημέρες την εβδομάδα, και η κάθε συνεδρία διαρκεί λίγες ώρες. Η ακτινοθεραπεία μαστού δεν προκαλεί ιδιαίτερες παρενέργειες, με τις περισσότερους ασθενείς να εμφανίζουν ήπιου βαθμού κόπωση, ή κάποια ερυθρότητα στο δέρμα, όπως στο έγκαυμα, ή και πόνο στον μαστό. Περιστασιακά, οι πιο μακροπρόθεσμες παρενέργειες περιλαμβάνουν αυξημένη μελάγχρωση του δέρματος και ήπια σκλήρυνση του μαστού. Οι επιπλοκές αυτές είναι σημαντικές στην περίπτωση μαστεκτομής και αποκατάστασης του μαστού καθώς η ακτινοθεραπεία μπορεί να επηρεάσει την ελαστικότητα του μαστού και την ποιότητα του δέρματος της περιοχής στην οποία θα εφαρμοστεί. Αυτό είναι σημαντικό για το είδος της αποκατάστασης που θα επιλεγεί.

Ορμονοθεραπεία

Οι ορμόνες του γυναικείου φύλου, όπως τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη, παράγονται στο ανθρώπινο σώμα. Κάποια καρκινικά κύτταρα διαθέτουν πρωτεΐνες που ονομάζονται ορμονικοί υποδοχείς και χρειάζονται την παρουσία ορμονών για να αναπτυχθούν. Οι όγκοι στους οποίους προεξάρχουν τα κύτταρα αυτά ονομάζονται ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι και για τη θεραπεία τους χρησιμοποιείται η ορμονοθεραπεία.

Η ορμονοθεραπεία επιβραδύνει ή αναστέλλει τελείως την ανάπτυξη ορμονοεξαρτώμενων όγκων. Η χορήγησή της στερεί στα καρκινικά κύτταρα  τις ορμόνες που χρειάζονται για να αναπτυχθούν. Η ορμονοθεραπεία χορηγείται τόσο στη θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του μαστού, όσο και στη μεταστατική νόσο. Ο τύπος της ορμονοθεραπείας που θα επιλεγεί για κάθε γυναίκα εξαρτάται από το αναπαραγωγικό της στάδιο (προ-, περι-, ή μετεμμηνοπαυσιακή) αλλά και το στάδιο του καρκίνου του μαστού.

Η ορμονοθεραπεία χορηγείται μετά το χειρουργείο και οι κύριες κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται είναι η ταμοξιφαίνη και οι αναστολείς αρωματάσης. Τόσο η ταμοξιφαίνη όσο και οι αναστολείς αρωματάσεις χορηγούνται από το στόμα με τη μορφή χαπιού που λαμβάνεται μια φορά την ημέρα.

Η ταμοξιφαίνη είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται ήδη πολλά χρόνια στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, με ιδιαίτερα θετικά αποτελέσματα. Συνήθως, προτείνεται η λήψη της για μια περίοδο 5-10 ετών. Η λήψη της ταμοξιφαίνης συνδέεται με παρενέργειες όπως η ναυτία, η δυσπεψία, η ήπια μεταλλική γεύση, η ξηρότητα του κόλπου αλλά και διαταραχές της εμμήνου ρύσης ή και διακοπή της. Η σημαντικότερη παρενέργεια της ταμοξιφαίνης είναι η αύξηση του πάχους του ενδομητρίου και της πιθανότητας ανάπτυξης νεοπλασίας της μήτρας. Η γυναικολογική εξέταση ανά εξάμηνο, τόσο κλινικά όσο και με ενδοκολπικό υπερηχογράφημα των έσω γεννητικών οργάνων κρίνεται απαραίτητη κατά τη λήψη ταμοξιφαίνης.

Απο την άλλη, οι αναστολείς αρωματάσης αποτελούν μία σχετικά νέα κατηγορία ορμονοθεραπείας. Ο μηχανισμός δράσης τους στηρίζεται στην αναστολή της λειτουργίας του ενζύμου αρωματάση, το οποίο είναι απαραίτητο για την παραγωγή οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση. Η λήψη αναστολέων αρωματάσης έχει κυρίως ένδειξη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Οι σημαντικότερες παρενέργειες από τη χορήγηση αναστολέων αρωματάσης είναι η οστεοπόρωση, η αύξηση της χοληστερίνης και το αίσθημα κόπωσης. Για τον λόγο αυτό, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν αναστολείς αρωματάσης κάνουν συχνότερους ελέγχους οστικής πυκνότητας και λιπιδαιμικού προφίλ, και λαμβάνονται ανάλογα θεραπευτικά μέτρα.

Στοχευμένες – Βιολογικές θεραπείες

Οι στοχευμένες ή βιολογικές θεραπείες είναι η ομάδα φαρμάκων που έχουν ως στόχο την ανακοπή της ανάπτυξης του καρκίνου, μέσω στόχευσης σε συγκεκριμένες διεργασίες που εκτελούνται εντός του καρκινικού κυττάρου. Το πιο σύνηθες παράδειγμα είναι η χρήση του φαρμάκου trastuzumab (Herceptin).

Ένα ποσοστό καρκίνων του μαστού, περίπου 15-20%, φέρουν υψηλότερη συγκέντρωση της πρωτεΐνης HER2 στην κυτταρική τους επιφάνεια, η οποία και διεγείρει την ανάπτυξή τους, και ονομάζονται HER2 (+) όγκοι. Οι όγκοι αυτοί συνήθως αυξάνονται σε μέγεθος και διασπείρονται πιο γρήγορα από τους HER2 (-). Το trastuzumab (εμπορική ονομασία Herceptin) προσκολλάται στις πρωτεΐνες αυτές, τις μπλοκάρει, και με τον τρόπο αυτό εμποδίζει την περαιτέρω ανάπτυξή του. Επίσης, βοηθά το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου στο να καταπολεμήσει τα καρκινικά κύτταρα.

Από τη χορήγηση του trastuzumab ωφελούνται μόνο οι ασθενείς που έχουν HER2 (+) όγκους. Η θεραπεία με trastuzumab ξεκινά μαζί με τη χημειοθεραπεία, και συνεχίζεται για ένα ή δυο έτη, ανάλογα την περίπτωση. Το trastuzumab χορηγείται ενδοφλεβίως ή υποδορίως, σε εξωτερική βάση, συνήθως κάθε τρεις εβδομάδες.

Συνήθως δεν χορηγείται σε εγκυμονούσες, και οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν μέτρα αντισύλληψης για 6 μήνες μετά τη διακοπή του. Επίσης, δεν χορηγείται στην περίοδο της γαλουχίας.

Όπως κάθε φάρμακο, έτσι και η στοχευμένη θεραπεία με trastuzumab μπορεί να έχει παρενέργειες. Αρχικά, το trastuzumab χορηγείται παράλληλα με τις ταξάνες στη συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού, αλλά όχι σε συνδυασμό με ανθρακυκλίνες, λόγω τοξικότητος στην καρδιά. Οι συχνότερες παρενέργειές του είναι ο πυρετός και οι κρυάδες, η ναυτία και η διάρροια. Εντούτοις, συνήθως είναι ήπιας μορφής, και εξασθενούν μετά τις πρώτες 2-3 δόσεις θεραπείας. Επίσης, πριν την έναρξη θεραπείας με trastuzumab, αλλά και κατά τη διάρκεια αυτής, είναι απαραίτητος ο καρδιολογικός έλεγχος με υπέρηχο καρδιάς, καθώς σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθούν καρδιολογικά προβλήματα.

Oncotype DX™

Η εξέταση γονιδιακής υπογραφής του καρκίνου του μαστού Oncotype DX® είναι μια πολυγονιδιακή διαγνωστική εξέταση η οποία προσδιορίζει τον ατομικό κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου στο διηθητικό καρκίνο του μαστού πρώιμου σταδίου. Με τον τρόπο αυτό αναγνωρίζονται οι ασθενείς με ελάχιστη, αν όχι μηδενική, πιθανότητα οφέλους, και ασθενείς με σημαντική πιθανότητα οφέλους από τη χημειοθεραπεία. Η εξέταση Oncotype DX® ανιχνεύει την υποκείμενη βιολογία του όγκου βοηθώντας στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία.

Η εξέταση Oncotype DX® αναλύει τη δραστηριότητα 21 γονιδίων από τον όγκο καρκίνου του μαστού παρέχοντας ένα εξατομικευμένο αποτέλεσμα πρόγνωσης υποτροπής (Recurrence Score), το οποίο είναι μοναδικό για τη βιολογία του καρκίνου της ασθενούς. Η εξέταση Oncotype DX® για καρκίνο μαστού εκτελείται στον ιστό που έχει φυλαχθεί από το αρχικό σας χειρουργείο, και δεν χρειάζεται να υποβληθείτε σε νέα επέμβαση. Ο γιατρός σας θα πρέπει να σας παραπέμψει για την εξέταση εφόσον πληροίτε τις προϋποθέσεις για τη διεξαγωγή της. Η ένδειξη για διεξαγωγή της εξέτασης τίθεται λαμβάνοντας υπόψιν το μέγεθος του όγκου, την επέκταση στους λεμφαδένες της μασχάλης, το ιδιαίτερο προφίλ του όγκου (ορμονικοί υποδοχείς, έκφραση ογκογονιδίου Her2), και την ηλικία της ασθενούς (προ- ή μετεμμηνοπαυσιακή).

Κληρονομικότητα στον καρκίνο του μαστού αποδεικνύεται σε ποσοστό 5-10% του συνόλου των περιπτώσεων, καθώς οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σποραδικές. Σε ηλικίες κάτω των 35 ετών η συχνότητα κληρονομικότητας είναι μεγαλύτερη (30-40%).

Αν και σήμερα στον καρκίνο του μαστού έχει αναγνωρισθεί ένας μεγάλος αριθμός μεταλλάξεων σε περισσότερα από 400 γονίδια, πιο συχνές είναι οι μεταλλαξεις των ογκοκατασταλτικών γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε ασθενείς με μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 φθάνουν έως το 85% και 60% αντίστοιχα καθόλη τη διάρκεια της ζωής τους, ενώ οι αντίστοιχες πιθανότητες για ανάπτυξη καρκίνου των ωοθηκών είναι γύρω στο 60%. Πιο σπάνια, ο καρκίνος του μαστού οφείλεται σε ορισμένα σύνδρομα όπως τα Li – Fraumeni, Cowden, Peutz – Jeghers και Muir–Torre.

Τα κριτήρια βάσει των οποίων θα τεθεί υποψία κληρονομικού καρκίνου του μαστού και πιθανώς θα απαιτηθεί γονιδιακός έλεγχος είναι:

• Καρκίνος ωοθηκών ή μαστού στην ίδια την ασθενή σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών.
• Ασθενείς με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού (αρνητικούς οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς και αρνητικό γονίδιο c-erbB2).
• Καρκίνος του μαστού ή των ωοθηκών σε ηλικία κάτω των 50 ετών σε συγγενή 1^ου βαθμού.
• Τουλάχιστον δύο συγγενείς 1ου βαθμού με καρκίνο του μαστού ή των ωοθηκών.
• Καρκίνος του μαστού και των ωοθηκών στον ίδιο 1^ου βαθμού συγγενή.
• 1^ου βαθμού συγγενής με μετάλλαξη σε ένα από τα γονίδια BRCA1, BRCA2, p53, PTEN.
• Καρκίνος του μαστού σε άνδρα της οικογένειας.

Οι γυναίκες με ισχυρό κληρονομικό ιστορικό ή γενετική προδιάθεση πρέπει να ενημερώνονται για τις πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής τους και τις ιδιαιτερότητες που οφείλει να έχει η παρακολούθησή τους. Στην περίπτωση μάλιστα που εντοπίζεται μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1/2, η παρακολούθηση συνίσταται σε κλινική εξέταση ανά 6 μήνες από την ηλικία των 25 ετών, ετήσια μαστογραφία και μαγνητική μαστογραφία από την ηλικία των 30 ετών, ενώ πρέπει να ελέγχονται και όλες οι συγγενείς πρώτου βαθμού για την ύπαρξη της συγκεκριμένης μετάλλαξης. Πέρα από την παρακολούθηση, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και για τις δυνατότητες ελάττωσης του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου, που περιλαμβάνουν:

– χειρουργικές μεθόδους (π.χ. αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή με ή χωρίς αποκατάσταση, η οποία σε γυναίκες υψηλού κινδύνου ή γυναίκες φορείς μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA1/BRCA2 ελαττώνει την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού κατά 90%, ή αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή, η οποία ελαττώνει την πιθανότητα καρκίνου των ωοθηκών κατά 80% και του μαστού κατά 50%).

-φαρμακευτική αγωγή (π.χ. ταμοξιφένη, τόσο σε προεμμηνοπαυσιακές όσο και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ραλοξιφένη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που περιορίζουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου κατά 50%).